Primär Biliär Cirros (PBC)

Vad är primär biliär cirros?
Primär biliär cirros ( PBC) är en kronisk leversjukdom. PBC börjar i de små gallgångarna som finns inne i levern (intrahepatiska gallgångar), vilka successivt förstörs under sjukdomsförloppet. Följden blir då att gallan inte kan stanna kvar i levern och påskyndar förstörandet av levern. Namnet primär biliär cirros har sitt ursprung från den tid då diagnosen ställdes först i sjukdomens sena stadier, d.v.s. i det cirrotiska stadiet (cirros = skrumplever). Trots att det idag går att ställa diagnosen PBC mycket tidigare har man inte frångått termen primär biliär cirros, eftersom namnet blivit så etablerat. Orsaken till PBC är okänd även om det finns mycket som stöder att immunsystemet ( kroppens eget försvarssystem) är av betydelse för sjukdomsprocessen.

Sjukdomsfrekvens
PBC är betydligt vanligare hos kvinnor än män, den förekommer inte hos barn. PBC ses hos cirka 10-15 personer per 100,000 invånare i Sverige. Antalet diagnostiserade fall ökar vilket kan bero på att kunskapen om sjukdomen ökat.

Vad vet vi om förloppet vid PBC?
Den förväntade överlevnaden hos obehandlade PBC patienter är förkortad jämfört med leverfriska personer. Sjukdomsförloppet varierar dock mellan olika personer. Idag kan sjukdomen förbättras med medicinsk behandling. Om det blir nödvändigt med levertransplantation kan de flesta patienter botas (se nedan om behandling).

Sjukdomens olika stadier
Vid PBC kan man i leverbiopsin skilja mellan fyra olika stadier (stadium I-IV). I stadium I är sjukdomen mycket begränsad och vid stadium IV har en riktig cirros en s.k. skrumplever  utvecklats. För närvarande vet man ej hur länge vart och ett av de fyra stadierna varar, men man vet att utvecklingstakten varierar mellan olika individer. Tidiga stadier av sjukdomen är oftast symptomfria.

Symptom
Idag saknar ca 50 % av alla PBC patienter symptom vid diagnostillfället, men en tredjedel av dessa patienter kommer att utveckla symptom under de närmaste 5 åren. Symptomen kan komma och gå utan samband till försämring av leverfunktionen. Det vanligaste symptomet vid PBC är klåda sin finns hos en del patienter långt innan den korrekta diagnosen PBC har fastställts. Hos andra patienter kan klådan uppkomma senare eller inte alls. Klådan kommer främst på natten och kan drabba armar, rygg och nedre delen av benen. Ibland finns en trötthet och en minskad ork som kan nedsätta arbetsförmågan.

Komplikationer vid utvecklad levercirros (sent stadium IV av PBC)
När levervävnaden har övergått till ärrvävnad och cirros utvecklats finns risk att olika symptom uppstår, men från att en cirros utvecklas till att levern uppvisar sviktande funktion kan det ta flera år. Symptomen vid cirros uppstår till följd av den nedsatta leverfunktionen och på grund av att blodtillförseln minskar då blodet delvis passerar förbi levern. När blodet säker sig till nya vägar förbi levern kan åderbråck utvecklas i matstrupen (esofagusvaricer), dessa kan börja blöda. Blödning från dessa åderbråck är en av riskfaktorerna under PBC:s slutstadium. Med hjälp av gastroskopi kan esofagusvaricer diagnostiseras tidigt och medicin som effektivt minskar risken att de börjar blöda kan sättas in s.k. beta blockerare (Inderal).
Vatten i bukhålan (ascites) och koncentrationssvårigheter (hepatisk encefalopati) kan komplicera sjukdomen ytterligare i sena stadier. Utveckling av levercancer är mycket ovanligt.

Åtföljda sjukdomar
Hos flera patienter med PBC finns även andra sjukdomar och besvär (Tabell 1). Vissa utvecklar ledbesvär som kan komma och gå., det är dock ovanligt med uttalade ledbesvär. Även påverkan på sköldkörteln s.k. struma ses i ökad grad hos PBC-patienter. Utsöndring från andra stora körtlar (t.ex. bukspottkörteln, spottkörtlarna och tårkörtlarna) kan minska och ett s.k. siccasyndrom kan uppstå. Detta yttrar sig i framförallt som besvär med torra slemhinnor i mun och ögon.

Förlust av benmineraltäthet, s.k. skelettskörhet (osteoporos)
Redan i början av sjukdomen kan skelettskörheten (osteoporos) utvecklas. Detta kan påvisas genom att en bentäthetsmätning görs. Eftersom PBC framförallt ses hos kvinnor och kvinnor kan utveckla skelettskörhet när menstruationerna upphör (menopaus) är det fortfarande oklart om PBC eller menopausen ger upphov till skelettskörhet.

Fet avföring (steatorré), vitaminbrist
Vid det så kallade sicca syndromet kan påverkan på bukspottkörtelns minska utsändringen av vätskor och fettklyvande enzymer. Detta leder till att fett ej kan tas upp i tarmen utan istället försvinner ut med avföringen. Upptaget av fettlösliga vitaminer (vitamin A,D,E och K) minskar. Gallsyrebrist och sicca syndromet kan orsaka fettrika avföringar och vitaminbrist. Hos de flesta PBC-patienter är vitaminbristen inte uttalad, därför är komplikationer på grund av vitaminbrist sällsynta.

Hudförändringar
När PBC övergår från tidiga stadier till det sena stadium IV kan man se typiska hudförändringar.
Så kallade spindelnaevus ( utvidgning av hudens små blodkärl), lokaliserade till armar, bröst och rygg, ses hos vissa patienter. Ses hos vissa patienter. Huden verkar tunnare, framför allt i ansiktet och på pannan.

Besvär och sjukdomar som ses i ökad grad hos patienter med PBC:

• Ledvärk
• Struma
• Sicca syndrom
• Skelettskörhet (osteoporos)
• Vitaminbrist
• Hudförändringar som är typiska vid levercirros

Hur behandlas PBC?
Fram till 1985 saknades effektiv behandling vid PBC. Idag finns tillgång till medicinsk behandling och levertransplantation.

Medicinsk behandling
Den medicinska behandlingen kan inte bota sjukdomen, men den kan påverka utvecklingstakten av sjukdomen. Medicinen består av intag av gallsyran ursodeoxycholsyra (UDCA). UDCA är en naturligt förekommande gallsyra som finns i små koncentrationer i gallan. Dosen av UDCA bör vara kring 12-15mg/kg kroppsvikt dagligen. Det pågår idag flera studier där man försöker kombinera UDCA med annan terapi b l a cortison för att försöka få bättre resultat än med enbart UDCA. Fler data måste dock inväntas innan denna kombinationsbehandling kan rekommenderas.

Behandlingsresultat och biverkningar
I enstaka fall framkallar UDCA diarré, men hos de flesta patienter förekommer inga biverkningar alls., Många patienter har behandlats under en period av 12-18 år utan några biverkningar. UDCA-behandlingen förbättrar inte vara blodproverna utan också inflammationen och bindvävsomvandlingen i levern, den minskar uppkomsten av esofagusvaricer och förlänger den förväntade livstiden.
Effekten av UDCA på symptom som trötthet eller klåda är tveksam. Behandlingen av trötthet och klåda kan vara mycket svår. Det finns dock flera mediciner mot klåda där man stegvis får pröva de olika alternativen i nära samarbete mellan patient och läkare. Tålamod och uthållighet kan behövas innan effektiv terapi uppnås.

Behandling av osteoporos
Skelettskörhet (osteoporos) kan behandlas på flera sätt (Tabell 2). Rökning och alkoholintag samt fysisk inaktivitet kan påskynda och bör undvikas.

Behandling av skelettskörhet (osteoporos):

• Fysisk aktivitet så som gymnastik och promenader
• Välbalanserad, blandad kost
• Kalk+D-vitamin tillförsel
• Mediciner som hämmar skelettnedbrytningen
• Östrogener (endast till kvinnor)

Behandling av steatorré, vitaminbrist och siccasymptom
Fet avföring (steatorré) är sällsynt och kan behandlas framgångsrikt genom en minskning av fettinnehållet i kosten till 40-50g/dag. Om vitaminbristen ger symptom rekommenderas regelbunden tillförsel med de fettlösliga vitaminerna A, D, E och K. Torrhet i ögonen kan behandlas med konstgjorda tårar. Vid nedsatt salivproduktion bör en regelbunden kontakt etableras med tandläkare/tandhygienist eftersom risken för karies ökar. Tillförseln av flour samt Xylostuggummi kan vara av värde liksom vissa sugtabletter som stimulerar saliv produktionen.

Levertransplantation
Levertransplantation är motiverad när:

• leverfunktionen försämras – vilket avspeglas i olika blodprover som regelbundet mäts
• komplikationer som inte går att behandla uppstår
• en handikappande klåda kvarstår trots behandling

Man brukar grovt ange att en levertransplantation skall göras när den förväntade överlevnaden utan operation < 1 år.  Levertransplantation är en omfattande operation. Sedan den första gjordes i Sverige 1984 har tekniken förbättrats betydligt och resultaten är därför utomordentligt goda.
Majoriteten (ca 85%) klarar denna operation bra och får en mycket god livskvalitet efter operationen, även om det tar tid innan krafterna återkommer. Efter en levertransplantation måste man äta mediciner resten av livet med syfte att förhindra avstötning av transplantatet.

Sammanfattning

• Primär biliär cirros är en kronisk inflammatorisk autoimmun leversjukdom.
• Inflammationen börjar i de små intrahepatiska gallgångarna men sprider sig succesivt och kan leda till levercirros.
• Den genomsnittliga förväntade medellivslängden hos obehandlade patienter är reducerad jämfört med leverfriska personer.
• Eftersom diagnostiken har förbättrats kan PBC idag upptäckas under ett tidigt stadium av sjukdomen innan skrumplever utvecklats.
• Hälften av alla patienter har idag inga symptom när diagnosen ställs.
• Medicinsk behandling kan ej bota sjukdomen.
• Den medicin sin finns är ursodeoxycholsyra som förbättrar blodproverna och inflammationen i levern, minskar ärromvandlingen samt fördröjer tiden fram till dess levertransplantation kan behövas.
• Levertransplantation är nödvändig när medicinsk behandling inte hjälper  och en livshotande situation uppstår.
• Resultaten efter levertransplantation är mycket goda och förbättras hela tiden.
• PBC är kopplad till vissa andra sjukdomar såsom ledvärk, struma, sicca syndrom, skelettskörhet som vid behov kan behandlas.

       
Källa: Docent Ulrika Broomé i samarbete med levergruppen vid Gastrocentrum
Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge.
MEDA AB  www.meda.se